אי ספיקת המסתם האורטלי

ממצא שכיח ביותר בבדיקות אקו לב הינו דלף מינימלי או קל במסתם האורטלי אפילו בגברים או נשים בריאות. שכיחות ממצא זה הינו כ- 13% בגברים וכ- 9% בנשים. השכיחות של דלף משמעותי יותר במסתם האורטלי נמוכה משמעותית, פחות מ- 1% בגיל 50. מהו דלף של המסתם האורטלי? מה המשמעות של ממצא זה? האם צריך לפנות לקרדיולוג להמשך ברור?

אי ספיקת המסתם האורטלי הינו מצב שבו יש דליפת דם בחזרה ללב כאשר הלב מתרפה לאחר כל פעימה. דליפה דרך המסתם האורטלי מאפשרת לדם לזרום באופן דו כיווני – דם המוזרם החוצה מהלב בכוון אבי העורקים אל רחבי הגוף שהינה זרימה תקינה, אך במסתם אורטלי "דולף" חלק מסויים מהדם זורם חזרה מאבי העורקים אל הלב בעת התרפות הלב. כתוצאה מדליפת דם שכזו, שריר הלב נדרש לפצות על הדליפה על ידי עבודה מאומצת יותר. כתוצאה מכך דפנות שריר הלב מתעבות, וידוע כי כאשר דפנות שריר הלב הינן מעובות – אפקטיביות הלב כ"משאבה" הדוחפת דם לרחבי הגוף – יורדת. בשלבים מתקדמים של המחלה, הדליפה הינה קשה והלב לא מצליח לדחוף מספיק דם לרחבי הגוף בשל הדליפה ומתחילים תסמינים של אי ספיקת לב כמו חולשה, קוצר נשימה במאמץ ואף יכולים להופיע כאבי חזה. 

הסיבות העיקריות להווצרות של אי ספיקת המסתם האורטלי הינן "החלשות" של רקמת המסתם האורטלי כתוצאה מהזדקנות, מצבי יתר לחץ דם, וריאנטים אנטומיים נדירים של המסתם כדוגמת מסתם דו-עלי נוטים לפתח כשל בתפקוד בשלבים מוקדמים יותר.

הערכת מטופל החשוד לאי ספיקת המסתם האורטלי דומה בעיקרה להערכה של כל מטופל עם חשד למחלה מסתמית. כאשר יש חשד לאי ספיקת המסתם האורטלי הקרדיולוג מפנה בשלב ראשון לבדיקת אקו לב. בדיקה זו מאפשרת להעריך האם קיימת דליפה במסתם ומה חומרתה. בדיקה זו נותנת מידע חשוב נוסף מבחינת גודל הלב ותפקודו, ותפקוד המסתמים האחרים. ישנם מצבים שבהם בדיקת אקו לב רגילה אינה נותנת מידע מדוייק המאפשר להעריך את חומרת ההיצרות. במצבים שכאלו יש צורך להשתמש בבדיקות מתקדמות יותר כגון, אקו לב דרך הוושט, צנתור לב, ובדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שחשיבותה הינה בהערכת גודל ומבנה אבי העורקים עצמו.

בשלבים מוקדמים של אי ספיקת המסתם ניתן להסתפק במעקב קרדיולוגי ובדיקות אקו תקופתיות בשילוב עם טפול תרופתי מתאים שיכול להאט את קצב התקדמות המחלה. אך יש חשיבות רבה שהמעקב והטיפול בשלב זה יתבצע על ידי קרדיולוג המיומן בהערכה וטפול במחלות מסתמי הלב. צוות הקרדיולוגים בקרדיו-טים כולל בתוכו מומחים מתחומים שונים של מחלות הלב, וגם מומחים למחלות מסתמים היכולים לאבחן ולעקוב אחר התפתחות המחלה בצורה מבוקרת מאחר ויש חשיבות רבה בהחלטה מתי יש להתקדם לטפולים דפניטיביים יותר במסתם. מצד אחד, אין הצדקה לבצע התערבות במסתם בשלב מוקדם מדי, אך מצד שני, יש להקפיד שלא יגרם נזק בלתי הפיך ללב ולהפנות את המטופל להתערבות בשלב המתאים.

בשלבים מתקדמים של אי ספיקת המסתם האורטלי יש צורך בהתערבות במסתם עצמו, ולעיתים אף באבי העורקים. אפשרות טפולית אחת הינה תיקון ניתוחי של המסתם הדולף, אולם תיקון שכזה חייב להתבצע על ידי מנתח לב בעל נסיון רב בגישה זו. אפשרות טפולית אחרת הינה החלפת המסתם. באופן כללי, בפעולה זו מתבצעת פתיחה של בית החזה, חיבור הלב למכונת לב ראה, עצירת פעולת הלב על מנת לכרות את המסתם הפגום ולהשתיל במקומו מסתם תותב. קיימים שני סוגים של מסתמים תותבים, מסתם מכאני העשוי מטיטניום וסגסוגת פחם. יתרונו היא העובדה כי מסתם זה מחזיק מעמד שנים רבות ויכול להחזיק מעמד לשארית חיי המטופל. חסרונו העיקרי הינו הצורך בטפול אנטיקואגולנטי (תרופות "מדללות דם" כדוגמת הקומדין). קיימים גם מסתמים "ביולוגיים" שמקורם מחיה ובמקרים מסוימים ניתן להשתמש במסתם אחר של לב החולה (הומוגראפט). יתרונם הגדול של המסתמים הביולוגיים הינה העובדה כי אין צורך בנטילת טפול אנטיקואגולנטי ממושך. חסרונם, קשור בכך שאורך חיי המסתם הביולוגי קצר משמעותית מזה של המסתם המכאני, ועל כן בעבר הייתה נטייה שלא להשתמש במסתמים ביולוגים במטופלים צעירים. אולם בשנים האחרונות קיימת גישה מתקדמת יותר הודות לאפשרות לטפל במסתם ביולוגי כושל על ידי השתלת מסתם חדש בצנתור (TAVI). בכל מקרה, ההחלטה על סוג המסתם הינה החלטה משותפת בין המטופל, הקרדיולוג המטפל ומנתח הלב.

הגישה של החלפת המסתם בצנתור (TAVI) כטיפול ראשוני במסתם דולף כתחליף לניתוח פחות שכיחה ממצבים של הצרות המסתם האורטלי. אולם, עם הזמן מצטברים יותר ויותר נתונים חיוביים באשר לגישה זו ובמצבים מסויימים ניתן יהיה להציע למטופל הסובל מאי ספיקת המסתם האורטלי, החלפת מסתם בגישת TAVI. החלטה זו מתקבלת ע"י צוות של קרדיולוגים בקרדיו-טים תוך שתוף פעולה עם מנתחי הלב.