הצהרת בריאות | המרכז הישראלי לרפואת הלב - קרדיו-טים

הצהרת בריאות

הצהרת מטופל

חשיפה לנגיף קורונה- COVID-19

** יש למלא תצהיר זה לפני הפגישה עם הרופא

    כןלא
    מה מקום מגוריך?

    כןלא
    לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה
    כןלא
    לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה
    כןלא
    יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית
    כןלא
    יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית

    חתימה* (עם העכבר או עם האצבע)

    נשלח מדף: [_url]

    לקביעת תור