מהי אבלציה וכיצד היא מסייעת לטיפול בהפרעות קצב?
אבלציה (צריבה) של הפרעות קצב (Cardiac ablation) נעשית בצנתור חשמלי פולשני. מטרת הצריבה היא לטפל בהפרעות קצב מסוגים שונים, כמו טכיקרידה על חדרית (SVT – Supra-ventricular tachycardia), רפרוף פרוזדורים (Atrial flutter), פרפור פרוזדורים (Atrial fibrillation), פעימות חדריות מוקדמות (Premature ventricular contractions) או טכיקרידה חדרית (Ventricular tachycardia).
לאחר השלמת הבדיקות שנועדו לוודא שמצבו של המטופל טוב, ניתן להשתחרר הביתה בתום אשפוז קצר ביותר.
אבלציה נחשבת כיום לטיפול נפוץ עבור סוגים רבים של הפרעות קצב, כאשר התוצאות יעילות יותר ביחס לשימוש בתרופות המקובלות. התרופות מטפלות בתסמינים בלבד ואילו ההליך מטפל בבעיה מן השורש.
פרופ' איל נוף מסביר על תהליך אבלציה
מה חשוב לדעת על אבלציה לטיפול בהפרעות קצב?
- אבלציה בלב, המכונה גם צריבה לטיפול בהפרעות קצב, היא פעולה זעיר־פולשנית שמטרתה לטפל במקור החשמלי האחראי להפרעת הקצב. בניגוד לטיפול תרופתי, שנועד בדרך כלל לשלוט בהפרעה או להפחית את תדירותה, אבלציה מאפשרת במקרים רבים לטפל ישירות במנגנון שיוצר אותה. במהלך הפעולה מאתרים את האזור או את המסלול החשמלי הלא תקין, ומטפלים בו באמצעות אנרגיה מתאימה.
- המונח ״צריבה״ לא מתאר את כל הטכנולוגיות הקיימות כיום: לצד אבלציה באמצעות גלי רדיו (Radiofrequency) ניתן להשתמש במקרים מתאימים גם בהקפאה (Cryoablation) או בשדות חשמליים פולסטיליים (Pulsed Field Ablation – PFA) תהליך שנקרא גם אלקטרופורציה. בחירת השיטה תלויה בסוג הפרעת הקצב, במבנה הלב ובשיקול הדעת של האלקטרופיזיולוג – הקרדיולוג המתמחה בהפרעות קצב.
- הטיפול מתוכנן באופן אישי. לפני קבלת ההחלטה בוחנים את התסמינים, ממצאי האק״ג וההולטר, תפקוד הלב (בדרך כלל על ידי אקו לב), מחלות רקע, הטיפול התרופתי שנוסה והעדפות המטופל.
למי מתאימה אבלציה ומתי שוקלים אותה?
אבלציה מומלצת כאשר:
- הפרעת הקצב גורמת לתסמינים דוגמת דפיקות לב, חולשה, סחרחורת, קוצר נשימה, ירידה ביכולת המאמץ או פגיעה באיכות החיים
- כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל או גורם לתופעות לוואי
- במצבים מסוימים כאשר הפרעת הקצב עלולה לפגוע בתפקוד הלב
- בהתאם להעדפת המטופל
בחלק מהפרעות הקצב, כמו סוגים שכיחים של טכיקרדיה על-חדרית (SVT), רפרוף פרוזדורים טיפוסי, ופרפור פרוזדורים, אפשר להציע אבלציה כטיפול מוקדם ואף כבחירה ראשונה, בזכות שיעורי ההצלחה הגבוהים. לעומת זאת, בהפרעות קצב אחרות ההחלטה מורכבת יותר ותלויה בסיכון, בתדירות האירועים ובמצב הלב.
מומלץ להיוועץ במומחה להפרעות קצב כדי לברר אם אבלציה עדיפה על המשך טיפול תרופתי או מעקב.
האם אבלציה מתאימה לכל הפרעת קצב?
לא, אבלציה לא מתאימה לכל הפרעת קצב או לכל מטופל. היא יעילה במיוחד בהפרעות קצב שבהן ניתן לזהות מוקד או מסלול חשמלי שמאפשר טיפול ממוקד, או כאשר מיקום הפרעת הקצב ידוע. למשל, בחלק מסוגי הטכיקרדיה העל־חדרית וברפרוף פרוזדורים טיפוסי, אבלציה יכולה להביא לפתרון של הבעיה לטווח ארוך.
בפרפור פרוזדורים, בפעימות חדריות מוקדמות מרובות (PVCs) ובטכיקרדיה חדרית (VT)ההתאמה תלויה בין היתר במקור הפרעת הקצב, במידת הפגיעה באיכות החיים, בנוכחות מחלת לב מבנית ובסיכונים.
יש הפרעות קצב שלא מצריכות כלל טיפול פולשני ויש כאלו, כמו פרפור חדרים או טכיקרדיה חדרית, שבהן על מנת למנוע אירועים מסכני חיים משתילים דפיברילטור, ואבלציה נשקלת במצבים נבחרים בלבד.
לכן, השאלה אינה רק האם אפשר לבצע אבלציה, אלא גם מהי התועלת הצפויה ממנה לעומת חלופות הטיפול.
איך מתבצע הטיפול באבלציה?
אבלציה מתבצעת לרוב תחת אלחוש מקומי דרך מקום הדקירה של הצנתור (באזור המפשעה), ובמקרים מסוימים תחת טשטוש עמוק (סדציה) או הרדמה מלאה.
במהלך האבלציה מחדירים למדורי הלב השונים צנתרים מוליכי חשמל, ומקבלים מהם מידע חשמלי. לעתים משתמשים במערכות מיפוי לב תלת ממדיות מתקדמות, המאפשרות לאתר את מקור הפרעת הקצב. לאחר איתור מקור הפרעת הקצב, באמצעות הצנתרים מבוצעת צריבה ממוקדת שתפקידה לעצור את התפתחות הפרעת הקצב בעתיד.
מהו משך הפעולה?
משך הצריבה של הפרעות קצב תלוי בסוג הפרעת הקצב ובמיקומה. בדרך כלל, אבלציות לטיפול בטכיקרידה על חדרית (SVT) נמשכות בין שעה וחצי לשעתיים. אבלציות מורכבות יותר, כמו בידוד ורידי ריאה לטיפול בפרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation) או צריבה של פעימות חדריות מוקדמות, יכולות להימשך כשלוש שעות.
משך האשפוז:
מגיעים לאשפוז כמה שעות לפני תחילת הפעולה, ונשארים להשגחה עד למחרת בבוקר.
איך אבלציה מטפלת בפרפור פרוזדורים?
פרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation) הוא הפרעת קצב שבה הפעילות החשמלית בעליות הלב אינה סדירה. במקרים רבים, אותות חשמליים שמקורם באזור ורידי הריאה מעוררים את ההפרעה. לכן,המרכיב המרכזי באבלציה לפרפור פרוזדורים הוא בידוד חשמלי של ורידי הריאה (Pulmonary Vein Isolation – PVI) שמטרתו למנוע מעבר של אותות המעוררים פרפור אל שאר העלייה השמאלית.
הבידוד נעשה באמצעות צנתרים המוחדרים ללב, ולפי הצורך משתמשים באנרגיית גלי רדיו, בהקפאה או בטכנולוגיית PFA. הבחירה בטכניקה ובאזורים נוספים לטיפול מותאמת למאפייני הפרפור ולמצבו של המטופל.
המטרה היא לצמצם את הישנות הפרפור, להקל על התסמינים ולשפר את איכות החיים. חשוב להדגיש: הצלחת האבלציה אינה מבטלת אוטומטית את הצורך בתרופות נוגדות קרישה. ההחלטה על המשך טיפול למניעת שבץ מוחי מתבססת בעיקר על גורמי הסיכון האישיים של המטופל ולא רק על השאלה אם הפרפור חזר.
פרופ' רועי בינרט עונה על השאלות – האם יש הבדלים בין הטכניקות השונות לביצוע אבלציה?
אילו תוצאות אפשר לצפות לקבל מהטיפול?
סיכויי ההצלחה של אבלציה תלויים בראש ובראשונה בסוג הפרעת הקצב. באבלציה של טכיקרדיה על־חדרית שכיחה מסוג AVNRT ,לדוגמה, שיעורי ההצלחה גבוהים מאוד ולעיתים עולים על 95%. גם ברפרוף פרוזדורים טיפוסי שיעורי ההצלחה גבוהים. לעומת זאת, בפרפור פרוזדורים התוצאה משתנה בהתאם לאופי הפרפור (פרפור התקפי או מתמשך), למשך הזמן שהפרפור קיים, לגודל העליות, למחלות רקע ולגורמים נוספים.
באבלציה לפרפור פרוזדורים המטרה אינה תמיד להבטיח שלא יופיע עוד אפילו אירוע קצר של פרפור, אלא להפחית באופן משמעותי את עומס הפרעת הקצב ואת התסמינים. חלק מהמטופלים יזדקקו בהמשך לטיפול תרופתי או לאבלציה חוזרת. גם באבלציה של פעימות חדריות מוקדמות או טכיקרדיה חדרית שיעורי ההצלחה משתנים לפי מיקום המוקד ומחלת הלב הבסיסית.
חשוב לשוחח מראש עם הקרדיולוג על סיכויי ההצלחה האישיים ועל האופן שבו תימדד הצלחת הטיפול: היעלמות ההפרעה, ירידה בתדירותה או שיפור בתסמינים ובתפקוד.
אילו סיכונים כרוכים בטיפול?
אבלציה נחשבת לפעולה נפוצה ובדרך כלל בטוחה כאשר היא מבוצעת בידי צוות מיומן, אך כמו בכל פעולה פולשנית קיימים סיכונים. הסיבוכים השכיחים יחסית כוללים דימום, שטף דם או פגיעה בכלי דם באזור החדרת הצנתרים במפשעה. סיבוכים נדירים יותר כוללים הצטברות דם סביב הלב (טמפונדה), קריש דם או שבץ מוחי, פגיעה במערכת ההולכה החשמלית שעלולה לחייב השתלת קוצב, ובאבלציות מסוימות גם פגיעה במבנים סמוכים ללב.
סוג הסיכון ורמתו משתנים מאוד בין אבלציה פשוטה לטיפול בטכיקרדיה על־חדרית לבין אבלציה לפרפור פרוזדורים או לטכיקרדיה חדרית מורכבת, וכן בהתאם לגיל ולמחלות הרקע של המטופל. לפני הפעולה הקרדיולוג יסביר מהי התועלת ומהם הסיכונים הרלוונטיים למקרה הספציפי.
לאחר השחרור, הופעת כאב חזה משמעותי, קוצר נשימה, עילפון, חולשה פתאומית, הפרעה בדיבור, דימום שאינו נפסק או חום עם קושי בבליעה מחייבים הערכה רפואית דחופה.
איך מתכוננים לאבלציה?
- בדיקות דם: לקראת האבלציה יש לבצע בדיקות דם שגרתיות הכוללות ספירת דם מלאה, תפקודי קרישה וכימיה בדם, כולל תפקודי כליות (קראטינין) ואלקטרוליטים בדם.
- תרופות: אין צורך לבצע שינויים בטיפול התרופתי, אלא אם הרופא המבצע ביקש להפסיק תרופות מסוימות.
מטופלים שנוטלים תרופות לדילול הדם (קומדין, פרדקסה, קסרלטו, אליקוויס), צריכים להתייעץ עם הרופא המטפל אם להפסיקן.
מטופלים שיש להם אלרגיה ליוד צריכים ליידע על כך מראש את הרופא המבצע את האבלציה, כדי שיוכלו לעבור הכנה מתאימה. - לפני אבלציות מורכבות לרוב יידרשו בדיקות הדמיה נוספות, כמו אקו דרך הוושט או הדמיה תלת ממדית של הלב: CT או MRI.
- צום: לפני האבלציה יש צורך בצום של 8-6 שעות (מטופלים שעוברים את הפעולה בשעות אחר הצהריים יכולים להיכנס לצום לאחר ארוחת הבוקר). ביום האבלציה מומלץ ליטול את התרופות הקבועות עם מעט מים, אלא אם הרופא המפנה ציין אחרת.
הגעה לבדיקה:
שעת הפעולה היא משוערת ועלולה להשתנות. יום לפני, נתקשר ונעדכן על שעת ההגעה המדויקת שלכם.
ביום הפעולה יש להגיע למכון הלב בבניין "אסותא",
איך נראית ההחלמה לאחר אבלציה והאם הפרעת הקצב יכולה לחזור?
לאחר אבלציה נשארים להשגחה, לפי סוג הפעולה והמצב הרפואי. לעיתים ניתן להשתחרר עוד באותו היום, ובמקרים אחרים נשארים להשגחה עד למחרת. ייתכנו רגישות או שטף דם קל באזור המפשעה, אי נוחות בחזה ועייפות במשך ימים אחדים. החזרה להליכה ולפעילות יומיומית היא בדרך כלל מהירה, אך יש להימנע ממאמץ ניכר והרמת משאות כבדים בהתאם להנחיות הצוות המטפל.
הפרעת הקצב יכולה לחזור גם אחרי אבלציה מוצלחת. במיוחד לאחר אבלציה לפרפור פרוזדורים ייתכנו דפיקות לב ואירועי הפרעת קצב בתקופת ההחלמה הראשונית, כאשר רקמת הלב עדיין מתאוששת. אירועים מוקדמים אינם מעידים בהכרח על כישלון הפעולה. עם זאת, אם מופיעים תסמינים חוזרים, חשוב לתעד אותם באק״ג או בהולטר וליידע את הקרדיולוג המטפל.
המעקב לאחר אבלציה כולל ביקורת אצל אלקטרופיזיולוג (קרדיולוג מומחה להפרעות קצב), בדיקות אק״ג או הולטר והתאמת תרופות. אין להפסיק תרופות לקצב הלב או תרופות נוגדות קרישה ללא הנחייה רפואית.
