הפרעות בקצב הלב (Arrhythmia)

רקע כללי

בלב קיימת מערכת עצמאית שתפקידה לייצר גירוי חשמלי סדיר ולהוליך אותו ממקום למקום בתוך הלב.  הגרוי החשמלי נוצר בקשרית-הגת (SA NODE) בחלקו העליון של הפרוזדור הימני. משם הגירוי החשמלי מתפשט לעבר הקשרית העלייתית-חדרית (AV Node), הממוקמת בחלק התחתון של המחיצה הבין-עלייתית. היא למעשה משמשת "שוער" חשמלי, המונע מעבר גירויים מהירים מדי מהפרוזדורים לחדרים. הגירוי החשמלי מתפשט בהמשך דרך צרור ההולכה ע"ש היס (His Bundle) ומשם מתפשט לצרור הולכה ימני ושמאלי (Right and Left Bundle Branch). קצב הלב התקין הינו 60-100 פעימות לדקה.

הפרעה בקצב הלב (Arrhythmia) היא פעילות חשמלית לא סדירה של פעימות הלב. ההפרעה יכולה להתבטא בקצב איטי מדי, מהיר מדי, דילוג על פעימות או בקצב המשתנה מפעימה לפעימה. אנשים רבים מדווחים כי מפעם לפעם הם חשים הפסקה רגעית בדופק הלב. התחושה הזאת של החסרת פעימה נובעת מפעימה חשמלית מוקדמת של הלב, שיכולה להיות ממקור פרוזדורי או חדרי. אחרי הפעימה המוקדמת הלב "נח" למשך זמן ארוך יותר עד לפעימה הבאה, וזה מה שנותן את ההרגשה של הפסקת הדופק. בדרך כלל המצב הזה חולף מעצמו, ולא נדרש טיפול רפואי. במידה וישנה כמות גדולה של פעימות מוקדמות אשר עלולה להביא לפגיעה בלב או שהמטופל חש בפעימות באופן שמטריד אותו, ניתן לאפיין את הפעימות הללו ולטפל בהן באמצעות תרופות או ע"י צריבה (אבלציה).

ניתן לחלק את הפרעות קצב הלב לשתי קבוצות עיקריות, הפרעות קצב הקשורות עם קצב לב מהיר (Tachycardia) והפרעות בקצב הלב הקשורות עם קצב לב איטי (Bradycardia). התסמינים לכל אחת מקבוצות הפרעות קצב אלה הינם שונים, וכך גם הגישה לברור הסיבה להפרעות הקצב והטיפול בהם ועל כן ישנה חשיבות רבה לערוך בירור על ידי קרדיולוג המתמחה בנושאי הפרעות קצב לב.

טכיקרדיה (Tachycardia)

טכיקרדיה הינה הפרעת קצב מהירה. קיימים סוגים רבים של הפרעות קצב מהירות, וניתן לחלקן לטכיקרדיות על-חדריות וטכיקרדיות חדריות. ההבדל בין שתי הקטגוריות הוא במיקום המקור להפרעת הקצב.  הטיפול בטכיקרדיות משתנה בהתאם לסוג הטכיקרדיה, השלכותיה הרפואיות ומצבו של המטופל. הוא יכול לכלול טיפול תרופתי, ביצוע צריבה (אבלציה), השתלת קוצב-דפיברילטור (ICD) או שילוב שלהם.

טכיקרדיה על-חדרית (SVT) הינה הפרעת קצב מהירה שמקורה במדור העליון של הלב (בפרוזדור). ישנם מספר מנגנונים לסוג זה של הפרעות קצב. המנגנון השכיח ביותר נגרם על ידי קיומו של סיב הולכה חשמלי נוסף בשריר הלב על יד קשרית ה AV-Node . בין סיב הולכה נוסף זה, לבין מערכת ההולכה התקינה של הלב נוצר מעגל חשמלי. כתוצאה נוצרת הפרעת קצב במהירות של עד 250 פעימות לדקה. רוב החולים בדרך כלל מרגישים דופק מהיר זה, אשר לעתים מלווה בסחרחורת, קוצר נשימה, כאבים בחזה ובמקרים מסוימים, אף באיבוד הכרה. הדופק המהיר יכול להימשך מספר שעות ובמצבים אלו יש לפנות לחדר מיון בבית החולים. בחדר מיון, בדרך כלל הקרדיולוג מזריק לוריד תרופה בשם Adenosine . זמן התגובה של תרופה זו מהיר מאד, והיא מפסיקה את הפרעת הקצב באופן מידי . הטיפול בהפרעת קצב זו הוא ברוב המקרים צריבה (אבלציה).

מנגנון נוסף, פחות שכיח, כולל קיום של מסלול עוקף (Accessory pathway) שהינו למעשה סיב הולכה חשמלי נוסף הנמצא בריחוק ממערכת ההולכה התקינה של הלב, ועלול לגרום לפעימות מהירות מאד היכולות להגיע אפילו לכ- 300 פעימות לדקה. בחלק ממצבים נדירים אלו , המטופל נמצא בסכנה לדום לב. טיפול הבחירה הינו צריבה.

מנגנון שלישי להפרעות קצב מסוג זה נובע ממוקד חשמלי בפרוזדור הגורם לדופק מהיר. אף כאן הטיפול הוא באמצעות צריבה (אבלציה). המוקד החשמלי מאותר ונצרב.

פרפור עליות הידוע גם בשם "פרפור פרוזדורים" (Atrial Fibrillation) הינו הפרעת הקצב השכיחה ביותר, ושכיחותה בישראל מגיעה ל3% מהאוכלוסייה. במבוגרים הפרעת קצב זו שכיחה הרבה יותר מבצעירים, ומגיעה מעל גיל 65 לכ-7% מהאוכלוסיה  ומעל גיל 80 שכיחותה עד לכדי 11%. הפרעת קצב זו נוצרת ע"י מספר רב של מוקדים ומעגלים חשמליים בפרוזדורים, ששולחים גירויים חשמליים מהירים ולא סדירים.

יש לציין שפרפור פרוזדורים כרוך בעליה בתחלואה ובתמותה. עיקר התחלואה מישנית לעליה של עד פי 5 של הסיכון לאירוע מוחי. בתלות בסיכון האישי של המטופל מומלץ לקחת טיפול בנוגדי קרישה. מעבר לסיכון לאירוע מוחי, רוב המטופלים עם פרפור פרוזדורים חשים את הפרפור ויש צורך לטפל בהם. הטיפול הראשוני בפרפור עליות הוא לרוב תרופתי. לעתים יש צורך בביצוע היפוך קצב על-מנת להחזיר את פעילות המערכת החשמלית לסידרן. במקרים שבהם הפרעת הקצב אינה ניתנת לטיפול על ידי תרופות, ניתן לטפל באמצעות  צריבה (אבלציה) של האיזורים שיוצרים את הפרעת הקצב, הממוקמים לרוב בעלייה השמאלית ובוורידי הריאה. הליך זה הינו פולשני, ובמהלכו מבודדים את הורידים הריאתיים שהינם האיזורים בהם מקור המעגלים החשמליים שגורמים לפרפור הפרוזדורים. הליך הצריבה (אבלציה) לטיפול בפרפור פרוזדורים עבר בשנים האחרונות שינויים מרחיקי לכת, וכיום קיימות מספר טכניקות לביצועו, כאשר הנפוצות כוללות צריבה בעזרת גלי רדיו או הקפאה בעזרת בלון.

במצבים שלא ניתן לרפא בצריבה של המקור, ניתן לצרוב את מערכת ההולכה הטבעית שבין העליות לחדרים, בשילוב עם השתלת קוצב לב, ובכך למנוע את ההתכווצות הלא סדירה והמהירה של החדרים. כמו כן, קיימת אלטרנטיבה של אבלציה בניתוח  שנקרא "ניתוח המבוכים" (Maze Operation) . ניתוח זה מומלץ בדרך כלל לחולים אשר נזקקים לניתוח לב פתוח מסיבה אחרת (כגון ניתוח מעקפים או החלפה של מסתם בלב).

סוג אחר של הפרעת קצב מסוג טכיקרדיה הינו רפרוף פרוזדורים ((Atrial Flutter שהינו סוג של הפרעת קצב עלייתית מהירה וסדירה, הנובעת ממעגל חשמלי שבדרך כלל ממוקם בפרוזדור הימני של הלב מסביב למסתם הטריקוספידלי. חשוב לציין כי לעיתים קרובות הפרעת קצב זו קיימת אצל מטופלים עם פרפור פרוזדורים, ולהיפך. בדומה לפרפור פרוזדורים, הפרעה זו כרוכה בסיכון מוגבר לשבץ מוחי, ועל כן, יש ליטול מדללי דם על מנת להקטין סיכון זה. הטיפול בהפרעת קצב זו כולל בד"כ צריבה (אבלציה).

מעבר לטיפול בהפרעת הקצב עצמה, יש צורך בטיפול להפחתת סכון לשבץ מוחי. הטיפול המקובל להפחתת הסיכון לשבץ מוחי במטופלים עם פרפור פרוזדורים הינו מדללי דם. בעבר הטיפול היה מבוסס על קומדין אולם תרופה זו היתה בעייתית בשל הקושי הרב באיזון המטופלים, וההשפעות הרבות על רמת התרופה הן מהדיאטה והן מתרופות אחרות. למעשה, רק מיעוט מהמטופלים שנוטלים קומדין, מקבלים בפועל מינון תואם אשר מחד מונע אירועים מוחיים ומנגד לא מסכן אותם בדימומים (ובמיוחד בדימום מוחי).כיום ישנן תרופות חדשות דוגמת אליקויס, פרדקסה וקסרלטו. תרופות אלו נמצאות בסל הבריאות עבור מטופלים שעונים על מספר קריטריונים מבחינת הסיכון ללקות בשבץ מוחי. במטופלים שאינם יכולים ליטול תרופות נוגדות קרישה בשל בעיות דמם בעבר (למשל דימום מוחי), קיים תחליף המבוסס על השתלת "פקק" באוזנית העליה השמאלית, וכך הסיכון לשבץ מוחי הנובע מפרפור פרוזדורים מופחת במידה ניכרת.

טכיקרידה חדרית Ventricular Tachycardia הינה הפרעת קצב המתבטאת בדופק מהיר שמקורו בחדרי הלב. הפרעת זו אינה מופיעה רק בחולי לב, אלא יכולה להופיע אצל אנשים בריאים עם לב תקין. חומרת ההתיחסות להפרעת קצב זאת תלויה בקיום מחלת הלב או הפרעות גנטיות.

טכיקרידה חדרית בלב בריא מופיעה בדרך כלל בצעירים. המטופלים חשים דפיקות לב, קוצר נשימה, ואי סבילות למאמצים,  אך לעיתים המצב מתגלה באופן מיקרי בבדיקה רפואית שיגרתית. להפרעות קצב אלו יש צורה טיפוסית בא.ק.ג וברוב המקרים המוקד החשמלי נמצא במוצא חדרי הלב. הטיפול בהפרעת קצב זו הוא בדרך כלל תרופתי או על ידי צריבה (אבלציה).

טכיקרידה חדרית בלב חולה דורשת התייחסות מהירה ולגמרי שונה. בדרך כלל המוקד החשמלי מקורו בצלקת שיש לחולים לאחר אוטם שריר הלב. הטיפול המוצע כולל שילוב של דהפיברילטור שתפקידו להגן ממוות פתאומי, וטיפול תרופתי. לעיתים יש צורך בביצוע צריבה (אבלציה).

פרפור חדרים Ventricular Fibrillation הוא הפרעת קצב המתבטאת בדופק מהיר מאוד ולא סדיר שמקורו בחדרי הלב. הטיפול המיידי במצב זה הוא מכת חשמל לבית החזה של המטופל. במידה והמטופל לא מקבל מכת חשמל באופן מיידי הפרעת קצב זו מדרדרת לדום לב ומוות. לעיתים פרפור חדרים הינו חלק מהביטוי הראשון של התקף לב, בזמן חסימה של עורק המספק דם לשריר הלב, אולם ישנם מצבים בהם הלב בריא לחלוטין לכאורה אך ישנה הפרעה חשמלית של הלב ברמת תעלות יוניות על ממברנת התא. בין המחלות הקשורות בקטגוריה זו נמנים סינדרום QT ארוך (Long QT Syndrome) , סינדרום QT קצר (Short QT Syndrome), תסמונת ע"ש ברוגדה (Brugada Syndrome), וגורמים לא ידועים נוספים (הנקראים בשפה מקצועית: Idiopathic VF). גם במצבים אלו הטיפול המידי הוא על ידי מכת חשמל ובהמשך השתלת דפיברילטור.

דפיברילטור הוא מכשיר המושתל מתחת לעור ומחובר ללב באמצעות 1-2 אלקטרודות. המכשיר מושתל בד"כ תחת הרדמה מקומית ותרופות מטשטשות, ובנוסף להיותו בעל יכולות קיצוב, הוא מזהה הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים, ובשעת הצורך מתוכנת לתת שוק חשמלי במטרה להשיב את קצב הלב לסדרו. הדהפיברילטור מושתל באנשים עם סיכון גבוה למוות פתאומי עקב הפרעת קצב חדרית בהם תפקוד הלב ירוד (מניעה ראשונית), או במטופלים שעברו מוות פתאומי או חוו הפרעת קצב מסכנת חיים (מניעה שניונית). המעקב לאחר השתלת הדהפיברילטור נעשה במרפאה יעודית פעם ב3-6 חודשים.

ברדיקרדיה (Bradycardia)

ברדיקרידה הינה ביטוי לקצב לב איטי (<60 פעימות לדקה). קיימים מספר רב של גורמים לברדיקרדיה, אשר נובעת מפעילות לא תקינה של קשרית הגת (SA node) או בעיה במערכת ההולכה. כאשר קיימת מחלה בקשרית-הגת, הקשרית שולחת גירויים חשמליים בתדירות נמוכה מדי,  קצב הלב יורד ולעיתים מתעוררים מוקדים מישניים של קצב איטי בפרוזדורים או בחדרים, אלו מונעים דום-לב מוחלט. לחילופין, כאשר מקור הבעיה במערכת ההולכה קיים למעשה חסם שאינו מאפשר העברת הגירוי החשמלי מפרוזדור אל החדר. כתוצאה ישנה פעילות איטית של החדרים וקצב הלב איטי, וזאת למרות שהקצב בפרוזדורים תקין.

במצב בו הגירוי החשמלי הנוצר בעליה אינו מגיע לחדרים בשל מחלה של מערכת ההולכה החשמלית נגרם מצב הנקרא חסם עלייתי חדרי A-V Block. קיימות מספר דרגות חומרה של מחלה זו:

חסם עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה: במצב זה, קיימת האטה במעבר הגירוי החשמלי מהפרוזדורים אל החדרים. מצב זה קל יחסית ובדרך כלל אינו גורם לירידה בקצב הלב - ולכן אינו דורש טיפול.

חסם עלייתי-חדרי מדרגה שניה: במצב זה, הקשרית העלייתית-חדרית אינה מסוגלת להעביר את כל הגירויים החשמליים מהפרוזדורים אל החדרים וחלק מהגירויים נחסמים ולא מצליחים לגרום לחדרים להתכווץ ולהזרים דם אל הגוף. קצב התכווצות הפרוזדורים במצב זה תקין, אולם קצב התכווצות החדרים נמוך מדי. מצב זה, בתלות במיקום החסם, עלול לחייב טיפול.

חסם עלייתי-חדרי מדרגה שלישית: במצב זה קיימת חסימה מלאה של מעבר הגירויים החשמליים מהפרוזדורים אל החדרים. הפרוזדורים מתכווצים בקצב תקין, אולם הקשרית העלייתית-חדרית או צרור ההולכה ע"ש היס אינם מעבירים את הגירויים החשמליים אל החדרים. בשלב זה נכנסים לפעולה מקורות קצב אחרים בחדרים ושולחים גירויים חשמליים בתדירות נמוכה הגורמים לחדרים להתכווץ ולהזרים דם אל הגוף. אולם, התדירות נמוכה, ועל כן  קצב הלב איטי מאוד. מצב זה מחייב טיפול, לעיתים מיידי.

הטיפול בברדיקרדיה הינו בד"כ השתלת קוצב-לב. קוצב לב הינו מכשיר המוחדר מתחת לעור ומחובר באמצעות אלקטרודות ללב (מספר האלקטרודות נקבע על פי סוג הבעיה). הניתוח מתבצע בד"כ תחת הרדמה מקומית ותרופות מטשטשות וכולל חתך קטן מעל בית החזה. מטרתו של הקוצב לטפל במטופלים עם קצב לב איטי, הנובעות מהפרעות בקשרית הגת (SA node) או במערכת ההולכה החשמלית. לאחר השתלת הקוצב יש להגיע למעקב במרפאה בד"כ אחת ל-6 חודשים. אורך חיי הסוללה של המכשיר מגיע ל7-8 שנים בתלות בסוג הקוצב והשימוש שנעשה בו. כאשר מגיע הזמן מחליפים את הקוצב ומחברים למעשה מכשיר חדש לאלקטרודות הקיימות.

כיום קיים קוצב חדש זעיר הנקרא Micra, אשר גודלו של כ-2 ס"מ בלבד, כעשירית מגודלם של קוצבים המקובלים בתחום. הקוצב מושתל ישירות ללב דרך המפשעה בצנתור תחת הרדמה מקומית. טכנולוגיה זו תורמת לצמצום משמעותי של סיבוכים הכרוכים בהשתלת קוצב רגיל, והיא איננה כרוכה ביצירת חתכים בליטות או צלקות באיזור בית החזה. לקוצב יש יכולת לשדר נתונים למערכת ניטור מרחוק. הMicra מהווה קפיצת דרך טכנולוגית, אולם בשלב זה מיועדת למטופלים עם סוג מסויים של הפרעת קצב. בעתיד הקרוב צפוייה הטכנולוגיה להשתכלל ולאפשר השתלה של מערכת קוצב זעירה בהתוויות נוספות. 

תהליך הבירור של מטופלים עם הפרעות קצב

אופי הברור מבחינת הבדיקות הנדרשות ורמת הדחיפות של הבירור נקבעים בבדיקת הייעוץ הראשונית אצל הקרדיולוג, והוא נקבע על פי חומרת התסמינים ומהממצאים האובייקטיביים בבדיקות העזר הראשוניות כמו תרשים האק"ג. קיימת חשיבות לבצע את הבירור על ידי קרדיולוג המתמחה בנושאי הפרעות קצב לב מאחר ודרוש ניסיון רב בהערכת התסמינים, ודרושה הכרות טובה עם אמצעי הבדיקה החדישים ביותר שקיימים כיום לבירור תסמיני המטופל.

ישנם מספר אמצעים בהם אנו נעזרים לאבחון של הפרעות קצב. אמצעים אלו כוללים בדיקות שגרתיות הקיימות כבר שנים רבות כמו תרשים אק"ג והולטר אק"ג. חשוב כי קרדיולוג המתמחה בהפרעות קצב יפענח בדיקות אלה.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש מכשירים חדשים יותר אשר משפרים את הסיכוי לאתר את הבעיה באופן מדויק יותר בהשוואה לאמצעים שהיו בשימוש בעבר. מכשירים אלו כוללים את מקליט האירועים Event Recorder שהינו מכשיר ניטור קטן הניתן למספר שבועות-חודשים במקרים בהם תדירות הפרעות הקצב נמוכה יחסית. מכשיר אחר העומד לרשות הקרדיולוג הינו מקליט חיצוני External Loop Recorder שהינו למעשה מכשיר ניטור קטן עם מספר אלקטרודות שמחוברות לעור המטופל באמצעות מדבקות ויכול לעקוב לאורך זמן אחר הפרעות בקצב הלב. מקליט פנימי Internal Loop Recorder הינו מכשיר ניטור אשר מושתל מתחת לעור המטופל באיזור החזה השמאלי. המכשיר מקליט את הפעילות החשמלית של הלב באופן רציף למשך חיי המכשיר (שנתיים-שלוש שנים).