הצהרת בריאות

שם מלא:*

שם הרופא בהילה:*

ת.ז.:*

טלפון המטופל:*

תאריך ביקור מיועד:*

האם אתה מתגורר במקום שמוגדר כעת כ"אזור מוגבל" על ידי משרד הבריאות בעת הפנייה למרפאה?
כןלא

האם חזרת מחו"ל ב - 14 ימים האחרונים?
כןלא

לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה

האם היה לך מגע עם חולה שאובחן כחולה בנגיף הקורונה ב- 14 ימים אחרונים?
כןלא

לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה

האם אתה מתגורר עם חולה קורונה שנמצא באשפוז בית?
כןלא

יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית

האם בשבועיים האחרונים היה לך חום מעל 38 מעלות או תסמינים נשימתיים (שיעול, קוצר נשימה)?
כןלא

יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית

תאריך ההצהרה*

חתימה* (עם העכבר או עם האצבע)