אפשרויות הטיפול בהצרות מסתם אורטלי

בעבר היתה מחשבה כי חלק ממנגנון הפגיעה בעלעלי המסתם האורטלי הינו תהליך דלקתי שבסופו של דבר מוביל להסתיידויות ולהפרעה בפתיחה של המסתם ונעשה ניסיון ממושך של טפול בסטטינים אך לא הוכחה כל יעילות בטיפול זה למניעת התקדמות המחלה במסתם האורטלי. למעשה, מחקרים רבים הוכיחו כי אין טיפול תרופתי יעיל לטיפול בהיצרות קשה של המסתם האורטלי והאפשרות הטיפולית היחידה היא התערבות להחלפת המסתם. בעבר נעשה ניסיון לבצע הרחבה של המסתם על ידי ניפוח בלון, פעולה זו ברוב המקרים השיגה הצלחה מידית אך בטווח הארוך, אפקט הפעולה אינו נשמר והמסתם חוזר להיות מוצר.

על כן, החלפת המסתם הינה האופציה היחידה לטיפול בבעיה זו. מזה עשרות שנים מבוצעת החלפת המסתם באמצעות ניתוח עם תוצאות מצוינות. באופן כללי, בפעולה זו מתבצעת פתיחה של בית החזה, חיבור הלב למכונת לב ראה, עצירת פעולת הלב על מנת לכרות את המסתם הפגום ולהשתיל במקומו מסתם תותב. קיימים שני סוגים של מסתמים תותבים, מסתם מכאני העשוי מטיטניום וסגסוגת פחם. יתרונו היא העובדה כי מסתם זה מחזיק מעמד שנים רבות ויכול להחזיק מעמד לשארית חיי המטופל. חסרונו העיקרי הינו הצורך בטפול אנטיקואגולנטי (תרופות "מדללות דם" כדוגמת הקומדין). קיימים גם מסתמים "ביולוגיים" שמקורם מחיה ובמקרים מסוימים ניתן להשתמש במסתם אחר של לב החולה (הומוגראפט). יתרונם הגדול של המסתמים הביולוגיים הינה העובדה כי אין צורך בנטילת טפול אנטיקואגולנטי ממושך. חסרונם, קשור בכך שאורך חיי המסתם הביולוגי קצר משמעותית מזה של המסתם המכאני, ועל כן בעבר הייתה נטייה שלא להשתמש במסתמים ביולוגים במטופלים צעירים. אולם בשנים האחרונות קיימת גישה מתקדמת יותר הודות לאפשרות לטפל במסתם ביולוגי כושל על ידי השתלת מסתם חדש בצנתור (TAVI). בכל מקרה, ההחלטה על סוג המסתם הינה החלטה משותפת בין המטופל, הקרדיולוג המטפל ומנתח הלב.

מאז שנת 2008 קיימת בישראל אפשרות לבצע החלפת מסתם אורטלי באמצעות צנתור (Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI) על ידי מסתם ביולוגי. עד היום, פעולה זו בוצעה כבר באלפי חולים בישראל ובמאות אלפי חולים ברחבי העולם. הפיתוח העיקרי שאפשר את הפעולה המהפכנית הזו הינו היכולת לכווץ את המסתם התותב על גבי צינורית. כאשר המסתם התותב מוטען על הצינורית ניתן להחדיר את הצינורית דרך עורקי המפשעה ולהוביל אותו אל היעד – שהינו המסתם האורטלי החולה. כאשר המסתם התותב מגיע אל המקום הרצוי – מתבצעת השתלה של המסתם התותב בתוך המסתם החולה – ובעצם ההשתלה, הדפנות של המסתם התותב דוחקות הצידה את עלי המסתם החולה והמסתם התותב מתחיל לפעול באופן מיידי.

קיימות מספר גישות להשתלת המסתם בצנתור. הגישה המקובלת והנפוצה ביותר הינה גישה דרך עורקי המפשעה (גישה פמורלית) אשר דרכם מעבירים את המסתם עד לאזור ההשתלה בלב. באחוז קטן של החולים, קוטר עורקי המפשעה קטן, ואינו מאפשר החדרה של המסתם דרך עורקים אלה. במצבים הללו קיימות גישות חלופיות להשתלת המסתם – דרך עורק באזור הכתף (עורק סבקלויאן) או ישירות ללב דרך חתך קטן בדופן בית החזה (גישה אפיקלית).

יעילות ובטיחות החלפת מסתם בצנתור נבחנה במספר רב של מחקרים קליניים שבחנה את הפעולה בתרחישים קליניים שונים והוכח בצורה חד משמעית כי בקרב חולים עם מחלות רקע מרובות וגיל מבוגר – החלפת המסתם האורטלי בצנתור (TAVI) עדיפה ברוב המקרים על פני החלפת המסתם בניתוח. בקרב אוכלוסיית החולים הזקוקה להחלפת מסתם ומוגדרת כחולים בסיכון פרוהיביטיבי (מסכן חיים) לניתוח לב נבדק טפול של החלפת מסתם בצנתור מול טפול תרופתי, ונמצא כי החלפת המסתם הינה פעולה בטוחה יחסית, ומשפרת את סיכויי החולה להחלים ממחלה זו בצורה משמעותית יותר טובה בהשוואה לטפול בתרופות בלבד. בקרב אוכלוסיית החולים המוגדרת בסיכון גבוה לסיבוכים בניתוח לב, מחקרים הראו כי בהשוואה לחולים שעברו ניתוח לב, החלפת המסתם בצנתור הינה יעילה ובטוחה במידה שווה לניתוח לב פתוח, וישנם אף מחקרים שהראו כי החלפת מסתם הינה יעילה יותר מניתוח לב פתוח. לאחרונה התפרסמו מספר מחקרים שבדקו את יעילות החלפת המסתם בחולים המוגדרים בסכון "בינוני" לניתוח לב. מחקרים אלה מצאו כי גם בקרב אוכלוסייה זו, החלפת המסתם בצנתור הינה טובה, לפחות (ובחלק מהעבודות – אף יותר טובה) מניתוח לב פתוח. יש לזכור כי בקרב חולים צעירים, וחולים שהינם בסיכון ניתוחי נמוך – עדיין הגישה הבטוחה והמקובלת להחלפת המסתם הינה בניתוח לב, ולא על ידי צנתור.

מחקרים קליניים הראו, כי אחוז קטן מהמטופלים נזקק להשתלה של קוצב קבוע לאחר הפעולה. מטופלים שהינם בעלי רקע של הפרעות הולכה באק"ג עוד טרם הפעולה נמצאים בסכון מוגבר להשתלת קוצב לאחר הפעולה, אך פעולה זו אינה מעכבת את שחרור החולה. למידע נוסף אודות השתלות קוצבים ניתן ללחוץ כאן. החלפת המסתם בצנתר הינה פעולה בטוחה יחסית, אך כמו כל פעולה פולשנית, הינה כרוכה בשעור נמוך של סיבוכים. הסבוכים העיקריים הינם דימום מקומי באזור הכניסה לעורק המפשעה, דליפה קלה של דם סביב המסתם המושתל שהינה ברוב המכריע של המקרים חסרת משמעות, וארועים נדירים יותר כגון ארוע מוחי, ארוע לבבי או דמומים אחרים.