הצהרת בריאות | המרכז הישראלי לרפואת הלב - קרדיו-טים

הצהרת בריאות

הצהרת מטופל

חשיפה לנגיף קורונה- COVID-19

** יש למלא תצהיר זה לפני הפגישה עם הרופא

    כןלא
    [group group-q1yes] מה מקום מגוריך? [/group]
    [group group-q2]
    כןלא
    [/group] [group group-message] לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה[/group] [group group-q3]
    כןלא
    [/group] [group group-message1] לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה[/group] [group group-q4]
    כןלא
    [/group] [group group-message2] יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית[/group] [group group-q5]
    כןלא
    [/group] [group group-message3] יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית[/group]

    חתימה* (עם העכבר או עם האצבע)

    נשלח מדף: [_url]

    לקביעת תור