מחלות מסתמים
מבנה הלב ותפקיד מסתמי הלב
הלב הינו "משאבה" המזרימה דם מהלב לכל אזורי הגוף. המשאבה פועלת ע"י התכווצות והרפיה של הלב לסרוגין (אלו הן פעימות הלב), 80 פעמים בדקה בממוצע למשך כל החיים. קיימים בלב שני צדדים – צד שמאל האחראי על הזרמת הדם מהלב אל כלל איברי הגוף, וצד ימין האחראי על הזרמת הדם מהלב אל הראות בלבד. כל אחד מצדדים אלו מחולק לשני חללים – עליה (Atrium) וחדר (Ventricle). כלומר, בצד שמאל של הלב – קיימת עליה שמאלית וחדר שמאל שאחראים כאמור על הזרמת הדם מהלב לכלל אזורי הגוף. צידו הימני של הלב מורכב מעליה ימנית ומחדר ימני האחראים על הזרמת הדם מהלב לריאות. על מנת לאפשר לדם לנוע בכוון אחד מבלי לחזור חזרה אל הלב קיימים "שסתומים חד כיוניים" הנקראים, מסתמי הלב (Heart valves).
בצידו השמאלי של הלב קיים המסתם המיטרלי (Mitral valve) המפריד בין עליה שמאלית לחדר שמאל, וקיים גם מסתם אורטלי (Aortic valve) המפריד בין חדר שמאל לאבי העורקים (האורטה, Aorta) שהינה כלי הדם המרכזי המזרים דם לכלל אזורי הגוף. המסתמים הללו נפתחים בזמן התכווצות הלב ובכך מאפשרים לדם לזרום במהירות מהלב לאבי העורקים ולכלל אזורי הגוף. ואילו בזמן התרפות הלב, מסתמים אלו נסגרים על מנת למנוע מהדם שהוזרם החוצה לחזור אחורה חזרה ללב ובכך למעשה יוצרים מעין "שסתום חד כיווני".
בצידו הימני של הלב קיים המסתם הטריקוספידלי (Tricuspid valve) המפריד בין עליה ימנית לחדר הימני, וקיים גם מסתם פולמונלי (Pulmonic valve) המפריד בין חדר ימין לעורק הריאה שדרכו מוזרם הדם לריאות. בדומה למסתמים בצידו השמאלי של הלב, המסתמים הללו נפתחים בזמן התכווצות הלב ובכך מאפשרים לדם לזרום במהירות מהלב לעורקי הריאות. ואילו בזמן היתרפות הלב, מסתמים אלו נסגרים על מנת למנוע מהדם שהוזרם החוצה לחזור אחורה חזרה ללב ובכך למעשה יוצרים מעין "שסתום חד כיווני".
מסיבות שונות עלולות להתפתח הפרעות בתפקוד המסתמים, ניתן לחלק את ההפרעות הללו לשתי קבוצות עיקריות, דליפה או הצרות. דליפה של מסתם הינה פגם במנגנון הסגירה של המסתם. אחד התפקידים של המסתם הינו להסגר לאחר שדם זרם דרכו על מנת למנוע חזרה אחורנית של דם ("שסתום חד כיווני"), בהפרעה מסוג דליפה המסתם אינו נסגר באופן יעיל וכתוצאה מכך דם חוזר אחורה במקום להתקדם קדימה. מנגד, הצרות המסתם הינה פגם במנגנון הפתיחה התקין של המסתם. על מנת לאפשר הזרמת דם אפקטיבית מסתמי הלב חייבים להפתח באופן מלא בזמן הנכון, אולם, כתוצאה ממחלות שונות יכולה להתפתח היצרות במסתם, אשר משמעותה הינה שהמסתם אינו נפתח באופן מלא. כתוצאה מכך יש הפרעה בזרימת הדם התקינה.
הצרות במסתם האורטלי (הויתני) – Aortic stenosis
המסתם האורטלי (Aortic valve) הינו המסתם הנמצא במוצאו של החדר השמאלי ודרכו זורם הדם מהלב לאבי העורקים ומשם לרחבי הגוף. מסתם זה בנוי משלושה עלים דקיקים ועדינים אשר בזמן התכווצות הלב, נפתחים לחלוטין ובכך מאפשרים זרימה מהירה ויעילה של דם מהלב לרחבי הגוף. בזמן מנוחת הלב (התרפות הלב) עלים אלה נסגרים ובכך מונעים מדם לחזור חזרה לתוך הלב. אולם, משנית לתהליכים שונים, שבעיקרם קשורים לגיל מבוגר, עלי המסתם העדינים עוברים תהליך של "התנוונות" או "דגנרציה" הגורם לתהליך דלקתי מקומי ולשקיעת משקעי סידן על גבי העלים העדינים ובכך גורם להם להתעבות ולהפוך להיות בלתי מוביליים. תהליך זה מונע פתיחה יעילה של עלי המסתם ובכך נוצרת הפרעה בזרימת הדם מהלב אל רחבי הגוף.
הצרות בחומרה קלה או בינונית של המסתם האורטלי לרוב אינה גורמת סימפטומים, ובמידה וקיימים תסמינים כמו קוצר נשימה יש לבדוק סיבות אחרות לתסמיני אלו. יתרה מזאת, ישנם גם חולים רבים הסובלים מהצרות קשה של המסתם האורטלי ועדיין לא מפתחים תסמינים מאחר ופעילות הלב מצליחה "לפצות" על המגבלה בפתיחה התקינה של המסתם האורטלי. אולם, בשלבים מתקדמים יותר מתחילים להופיע תסמינים. התסמינים הטיפוסיים של הצרות במסתם האורטלי הינם תוצאה של הפרעה בזרימת הדם מהלב לרחבי הגוף וכוללים תחושת קוצר נשימה, מחנק או כאבי חזה בעת ביצוע מאמצים. תסמינים של קוצר נשימה בעת שכיבה, או ארועים של התעוררות בלילה משינה בשל קוצר נשימה או "חוסר אויר" יכולים להיות ביטוי להצרות של המסתם האורטלי. חשוב לדעת כי, ארועים של איבוד הכרה יכולים להיות ביטוי להצרות במסתם האורטלי. יש לזכור כי תסמינים אלה יכולים להופיע גם כביטוי למחלות לב אחרות כגון אי ספיקת לב וכדו' ובכל מקרה בו מופיעים תסמינים כאלה מומלץ להבדק ע"י קרדיולוג.
כאשר יש חשד להצרות במסתם האורטלי הקרדיולוג מפנה לבדיקת אקו לב. בדיקה זו מאפשרת להעריך האם קיימת הצרות במסתם ומה חומרתה. בדיקה זו נותנת מידע חשוב נוסף מבחינת תפקוד הלב ותפקוד המסתמים האחרים. הצרות קלה של המסתם האורטלי הינה ממצא שכיח יחסית ומצריך מעקב של אקו וקרדיולוג בלבד. בדומה להצרות קלה, גם כאשר מאובחנת הצרות בינונית במסתם האורטלי, על פי רוב הצרות זו אינה גורמת לסימפטומים ומצריכה מעקב אקו וקרדיולוג. במצבים בהם מאובחנת הצרות קשה של המסתם האורטלי יש צורך לשקול המשך טיפול מול מעקב כפי שמוסבר בהמשך. חשיבות המעקב הינה בזיהוי מוקדם של מצבים שבהם כבר חלה החמרה במחלת המסתם האורטלי המצריכה התערבות כלשהיא.
ישנם מצבים שבהם בדיקת אקו לב רגילה אינה נותנת מידע מדוייק המאפשר להעריך את חומרת ההיצרות. במצבים שכאלו יש צורך להשתמש בבדיקות מתקדמות יותר כגון, אקו לב דרך הוושט, צנתור לב המודינמי להערכה ישירה של חומרת ההיצרות, ובחלק מהמקרים טומוגרפיה ממוחשבת עשויה לסייע על ידי חישוב כמות הסיד הקיים על פני המסתם.
הצרות של המסתם האורטלי שמוערכת על ידי בדיקת אקו כחומרה קלה או בינונית מצריכה מעקב אך אינה מצריכה התערבות. יתרה מכך, כיום אפילו בחולים עם הצרות קשה של המסתם האורטלי שהינם א-תסמיניים אין בידנו מידע מספק שיש יתרון בהתערבות, ועל פי רוב, אם באמת הוכח כי החולה הינו א-תסמיני ניתן להמשיך מעקב בלבד מבלי להתערב. כיום מקובל לשקול התערבות במסתם האורטלי בחולים עם הצרות המוערכת בדרגה קשה, אשר הינם תסמיניים או שיש ממצאים אחרים בבדיקת אקו הלב המצביעים על שיש התויה להתערבות.
חשוב לדעת כי ההחלטה האם יש צורך בטיפול או המשך מעקב בלבד אינה החלטה טריוויאלית או פשוטה, ובמקרים רבים הינה החלטה הדורשת דיון מעמיק ורב-תחומי הכולל אנשי אקו, קרדיולוגים, מצנתרים ואף מנתחי לב במידת הצורך. קרדיו-טים נוצר כקבוצת רופאים קרדיולוגים על מנת לתת מענה במיוחד לבעיות המורכבות של החולים תוך שילוב רופאים מתחומים שונים אשר יחדיו מקבלים את ההחלטות הטיפוליות. צורת העבודה בקרדיו-טים כקבוצת רופאים מגובשת ולא כרופא יחיד הינה ייחודית בארץ על מנת להעניק למטופל את הטיפול המתאים ביותר על ידי הרופאים המנוסים ביותר.
אפשרויות טיפוליות בהיצרות המסתם האורטלי
בעבר היתה מחשבה כי חלק ממנגנון הפגיעה בעלעלי המסתם האורטלי הינו תהליך דלקתי שבסופו של דבר מוביל להסתיידויות ולהפרעה בפתיחה של המסתם ונעשה ניסיון ממושך של טפול בסטטינים אך לא הוכחה כל יעילות בטיפול זה למניעת התקדמות המחלה במסתם האורטלי. למעשה, מחקרים רבים הוכיחו כי אין טיפול תרופתי יעיל לטיפול בהיצרות קשה של המסתם האורטלי והאפשרות הטיפולית היחידה היא התערבות להחלפת המסתם. בעבר נעשה ניסיון לבצע הרחבה של המסתם על ידי ניפוח בלון, פעולה זו ברוב המקרים השיגה הצלחה מידית אך בטווח הארוך, אפקט הפעולה אינו נשמר והמסתם חוזר להיות מוצר.
על כן, החלפת המסתם הינה האופציה היחידה לטיפול בבעיה זו. מזה עשרות שנים מבוצעת החלפת המסתם באמצעות ניתוח עם תוצאות מצוינות. באופן כללי, בפעולה זו מתבצעת פתיחה של בית החזה, חיבור הלב למכונת לב ראה, עצירת פעולת הלב על מנת לכרות את המסתם הפגום ולהשתיל במקומו מסתם תותב. קיימים שני סוגים של מסתמים תותבים, מסתם מכאני העשוי מטיטניום וסגסוגת פחם. יתרונו היא העובדה כי מסתם זה מחזיק מעמד שנים רבות ויכול להחזיק מעמד לשארית חיי המטופל. חסרונו העיקרי הינו הצורך בטפול אנטיקואגולנטי (תרופות "מדללות דם" כדוגמת הקומדין). קיימים גם מסתמים "ביולוגיים" שמקורם מחיה ובמקרים מסוימים ניתן להשתמש במסתם אחר של לב החולה (הומוגראפט). יתרונם הגדול של המסתמים הביולוגיים הינה העובדה כי אין צורך בנטילת טפול אנטיקואגולנטי ממושך. חסרונם, קשור בכך שאורך חיי המסתם הביולוגי קצר משמעותית מזה של המסתם המכאני, ועל כן בעבר הייתה נטייה שלא להשתמש במסתמים ביולוגים במטופלים צעירים. אולם בשנים האחרונות קיימת גישה מתקדמת יותר הודות לאפשרות לטפל במסתם ביולוגי כושל על ידי השתלת מסתם חדש בצנתור (TAVI). בכל מקרה, ההחלטה על סוג המסתם הינה החלטה משותפת בין המטופל, הקרדיולוג המטפל ומנתח הלב.
מאז שנת 2008 קיימת בישראל אפשרות לבצע החלפת מסתם אורטלי באמצעות צנתור (Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI) על ידי מסתם ביולוגי. עד היום, פעולה זו בוצעה כבר באלפי חולים בישראל ובמאות אלפי חולים ברחבי העולם. הפיתוח העיקרי שאפשר את הפעולה המהפכנית הזו הינו היכולת לכווץ את המסתם התותב על גבי צינורית. כאשר המסתם התותב מוטען על הצינורית ניתן להחדיר את הצינורית דרך עורקי המפשעה ולהוביל אותו אל היעד – שהינו המסתם האורטלי החולה. כאשר המסתם התותב מגיע אל המקום הרצוי – מתבצעת השתלה של המסתם התותב בתוך המסתם החולה – ובעצם ההשתלה, הדפנות של המסתם התותב דוחקות הצידה את עלי המסתם החולה והמסתם התותב מתחיל לפעול באופן מיידי.
קיימות מספר גישות להשתלת המסתם בצנתור. הגישה המקובלת והנפוצה ביותר הינה גישה דרך עורקי המפשעה (גישה פמורלית) אשר דרכם מעבירים את המסתם עד לאזור ההשתלה בלב. באחוז קטן של החולים, קוטר עורקי המפשעה קטן, ואינו מאפשר החדרה של המסתם דרך עורקים אלה. במצבים הללו קיימות גישות חלופיות להשתלת המסתם – דרך עורק באזור הכתף (עורק סבקלויאן) או ישירות ללב דרך חתך קטן בדופן בית החזה (גישה אפיקלית).
יעילות ובטיחות החלפת מסתם בצנתור נבחנה במספר רב של מחקרים קליניים שבחנה את הפעולה בתרחישים קליניים שונים והוכח בצורה חד משמעית כי בקרב חולים עם מחלות רקע מרובות וגיל מבוגר – החלפת ה
מסתם האורטלי בצנתור (TAVI) עדיפה ברוב המקרים על פני החלפת המסתם בניתוח. בקרב אוכלוסיית החולים הזקוקה להחלפת מסתם ומוגדרת כחולים בסיכון פרוהיביטיבי (מסכן חיים) לניתוח לב נבדק טפול של החלפת מסתם בצנתור מול טפול תרופתי, ונמצא כי החלפת המסתם הינה פעולה בטוחה יחסית, ומשפרת את סיכויי החולה להחלים ממחלה זו בצורה משמעותית יותר טובה בהשוואה לטפול בתרופות בלבד. בקרב אוכלוסיית החולים המוגדרת בסיכון גבוה לסיבוכים בניתוח לב, מחקרים הראו כי בהשוואה לחולים שעברו ניתוח לב, החלפת המסתם בצנתור הינה יעילה ובטוחה במידה שווה לניתוח לב פתוח, וישנם אף מחקרים שהראו כי החלפת מסתם הינה יעילה יותר מניתוח לב פתוח. לאחרונה התפרסמו מספר מחקרים שבדקו את יעילות החלפת המסתם בחולים המוגדרים בסכון "בינוני" לניתוח לב. מחקרים אלה מצאו כי גם בקרב אוכלוסייה זו, החלפת המסתם בצנתור הינה טובה, לפחות (ובחלק מהעבודות – אף יותר טובה) מניתוח לב פתוח. יש לזכור כי בקרב חולים צעירים, וחולים שהינם בסיכון ניתוחי נמוך – עדיין הגישה הבטוחה והמקובלת להחלפת המסתם הינה בניתוח לב, ולא על ידי צנתור.
מחקרים קליניים הראו, כי אחוז קטן מהמטופלים נזקק להשתלה של קוצב קבוע לאחר הפעולה. מטופלים שהינם בעלי רקע של הפרעות הולכה באק"ג עוד טרם הפעולה נמצאים בסכון מוגבר להשתלת קוצב לאחר הפעולה, אך פעולה זו אינה מעכבת את שחרור החולה. למידע נוסף אודות השתלות קוצבים ניתן ללחוץ כאן. החלפת המסתם בצנתר הינה פעולה בטוחה יחסית, אך כמו כל פעולה פולשנית, הינה כרוכה בשעור נמוך של סיבוכים. הסבוכים העיקריים הינם דימום מקומי באזור הכניסה לעורק המפשעה, דליפה קלה של דם סביב המסתם המושתל שהינה ברוב המכריע של המקרים חסרת משמעות, וארועים נדירים יותר כגון ארוע מוחי, ארוע לבבי או דמומים אחרים.
מסלול הערכה קלינית של מטופל המועמד להחלפת המסתם האורטלי
מטופלים אשר סובלים מהצרות קשה של המסתם האורטלי והינם בעלי סימפטומים של אי ספיקת לב כתואר מעלה, או סובלים מהתעלפות, הינם מועמדים להחלפת מסתם. השלב הבא בברור כולל הערכה של צוות רב תחומי, כמו הצוות של רופאי קרדיו-טים שבו מוערך הסיכון של המטופל בניתוח לב פתוח. במידה והערכת הסיכון הניתוחי הינה בינונית ומעלה – המטופל נכנס לסדרת 
בדיקות שבעזרתן צוות רופאי קרדיו-טים יוכל לקבוע האם ניתן לבצע החלפה של המסתם בצנתור.
כחלק מהערכת החולים בשלב ראשון מבצע מפגש היכרות עם קרדיולוג מצוות רופאי קרדיו-טים, בחלק מהמקרים נדרשת גם פגישה עם מנתח לב לצורך הערכה של הסיכון הניתוחי בניתוח לב פתוח. בדיקת אקו לב דרושה על מנת להעריך את תפ
קוד הלב, המסתם האורטלי והמסתמים האחרים. בהמשך מבוצעת בדיקת CT ייחודית שבה נמדדים פרמטרים אנטומיים הקשורים להשתלת המסתם בצנתור. בחלק מהחולים יידרש גם צנתור כלילי סטנדרטי על מנת לשלול או לטפל במחלת לב איסכמית כהכנה לקראת השתלת מסתם בצנתור. בסיום סבב ההערכה הנ"ל, קרדיולוג מצנתר המתמחה בהשתלת מסתם בצנתור מסכם את החומר, נערכת פגישת סיכום עם המטופל שבה יוצגו הממצאים של הברור. באותה פגישה גם תוסבר התוכנית הטיפולית והגישה להשתלת המסתם.
אי ספיקת המסתם האורטלי (הויתני) – Aortic insufficiency
אי ספיקת המסתם האורטלי הינו מצב שבו יש דליפת דם בחזרה ללב כאשר הלב מתרפה לאחר כל פעימה. דליפה דרך המסתם האורטלי מאפשרת לדם לזרום באופן דו כיווני – דם המוזרם החוצה מהלב בכוון אבי העורקים אל רחבי הגוף שהינה זרימה תקינה, אך במסתם אורטלי "דולף" חלק מסויים מהדם זורם חזרה מאבי העורקים אל הלב בעת התרפות הלב. כתוצאה מדליפת דם שכזו, שריר הלב נדרש לפצות על הדליפה על ידי עבודה מאומצת יותר. כתוצאה מכך דפנות שריר הלב מתעבות, וידוע כי כאשר דפנות שריר הלב הינן מעובות – אפקטיביות הלב כ"משאבה" הדוחפת דם לרחבי הגוף – יורדת. בשלבים מתקדמים של המחלה, הדליפה הינה קשה והלב לא מצליח לדחוף מספיק דם לרחבי הגוף בשל הדליפה ומתחילים תסמינים של אי ספיקת לב כמו חולשה, קוצר נשימה במאמץ ואף יכולים להופיע כאבי חזה.
הסיבות העיקריות להווצרות של אי ספיקת המסתם האורטלי הינן "החלשות" של רקמת המסתם האורטלי כתוצאה מהזדקנות, מצבי יתר לחץ דם, וריאנטים אנטומיים נדירים של המסתם כדוגמת מסתם דו-עלי נוטים לפתח כשל בתפקוד בשלבים מוקדמים יותר.
הערכת מטופל החשוד לאי ספיקת המסתם האורטלי דומה בעיקרה להערכה של כל מטופל עם חשד למחלה מסתמית. כאשר יש חשד לאי ספיקת המסתם האורטלי הקרדיולוג מפנה בשלב ראשון לבדיקת אקו לב. בדיקה זו מאפשרת להעריך האם קיימת דליפה במסתם ומה חומרתה. בדיקה זו נותנת מידע חשוב נוסף מבחינת גודל הלב ותפקודו, ותפקוד המסתמים האחרים. ישנם מצבים שבהם בדיקת אקו לב רגילה אינה נותנת מידע מדוייק המאפשר להעריך את חומרת ההיצרות. במצבים שכאלו יש צורך להשתמש בבדיקות מתקדמות יותר כגון, אקו לב דרך הוושט, צנתור לב, ובדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שחשיבותה הינה בהערכת גודל ומבנה אבי העורקים עצמו.
בשלבים מוקדמים של אי ספיקת המסתם ניתן להסתפק במעקב קרדיולוגי ובדיקות אקו תקופתיות בשילוב עם טפול תרופתי מתאים שיכול להאט את קצב התקדמות המחלה. אך יש חשיבות רבה שהמעקב והטיפול בשלב זה יתבצע על ידי קרדיולוג המיומן בהערכה וטפול במחלות מסתמי הלב. צוות הקרדיולוגים בקרדיו-טים כולל בתוכו מומחים מתחומים שונים של מחלות הלב, וגם מומחים למחלות מסתמים היכולים לאבחן ולעקוב אחר התפתחות המחלה בצורה מבוקרת מאחר ויש חשיבות רבה בהחלטה מתי יש להתקדם לטפולים דפניטיביים יותר במסתם. מצד אחד, אין הצדקה לבצע התערבות במסתם בשלב מוקדם מדי, אך מצד שני, יש להקפיד שלא יגרם נזק בלתי הפיך ללב ולהפנות את המטופל להתערבות בשלב המתאים.
בשלבים מתקדמים של אי ספיקת המסתם האורטלי יש צורך בהתערבות במסתם עצמו, ולעיתים אף באבי העורקים. אפשרות טפולית אחת הינה תיקון ניתוחי של המסתם הדולף, אולם תיקון שכזה חייב להתבצע על ידי מנתח לב בעל נסיון רב בגישה זו. אפשרות טפולית אחרת הינה החלפת המסתם. באופן כללי, בפעולה זו מתבצעת פתיחה של בית החזה, חיבור הלב למכונת לב ראה, עצירת פעולת הלב על מנת לכרות את המסתם הפגום ולהשתיל במקומו מסתם תותב. קיימים שני סוגים של מסתמים תותבים, מסתם מכאני העשוי מטיטניום וסגסוגת פחם. יתרונו היא העובדה כי מסתם זה מחזיק מעמד שנים רבות ויכול להחזיק מעמד לשארית חיי המטופל. חסרונו העיקרי הינו הצורך בטפול אנטיקואגולנטי (תרופות "מדללות דם" כדוגמת הקומדין). קיימים גם מסתמים "ביולוגיים" שמקורם מחיה ובמקרים מסוימים ניתן להשתמש במסתם אחר של לב החולה (הומוגראפט). יתרונם הגדול של המסתמים הביולוגיים הינה העובדה כי אין צורך בנטילת טפול אנטיקואגולנטי ממושך. חסרונם, קשור בכך שאורך חיי המסתם הביולוגי קצר משמעותית מזה של המסתם המכאני, ועל כן בעבר הייתה נטייה שלא להשתמש במסתמים ביולוגים במטופלים צעירים. אולם בשנים האחרונות קיימת גישה מתקדמת יותר הודות לאפשרות לטפל במסתם ביולוגי כושל על ידי השתלת מסתם חדש בצנתור (TAVI). בכל מקרה, ההחלטה על סוג המסתם הינה החלטה משותפת בין המטופל, הקרדיולוג המטפל ומנתח הלב.
הגישה של החלפת המסתם בצנתור (TAVI) כטיפול ראשוני במסתם דולף כתחליף לניתוח פחות שכיחה ממצבים של הצרות המסתם האורטלי. אולם, עם הזמן מצטברים יותר ויותר נתונים חיוביים באשר לגישה זו ובמצבים מסויימים ניתן יהיה להציע למטופל הסובל מאי ספיקת המסתם האורטלי, החלפת מסתם בגישת TAVI. החלטה זו מתקבלת ע"י צוות של קרדיולוגים בקרדיו-טים תוך שתוף פעולה עם מנתחי הלב.
אי ספיקת המסתם הדו-צניפי (מיטרלי) - Mitral regurgitation
אחת ממחלות המסתמים השכיחות ביותר הינה אי ספיקת המסתם המיטרלי. המסתם המיטרלי מפריד בין עליה וחדר שמאל בלב, ותפקידו הינו לאפשר זרימת דם בכוון אחד, מהעליה אל החדר. במצב בו מתפתחת אי ספיקה של המסתם המיטרלי, בנוסף לזרימת הדם התקינה מהעליה אל החדר, קיימת גם דליפת דם בכוון ההפוך, מהחדר אל העליה דרך המסתם הפגום.
אי ספיקת המסתם המיטרלי יכולה להגרם ממספר סיבות, אך מקובל לחלק אותן לשתי קבוצות עיקריות – אי ספיקה הנובעת מבעיות במנגנון המסתם עצמו (Primary mitral regurgitation) ובעיות במבנה החדר השמאלי המובילות לפגיעה ביעילות תפקוד המסתם (Secondary mitral regurgitation). חלוקה זו הינה חשובה ביותר מאחר והטפול בכל אחת מהקבוצות הינו שונה.
בשלבים הראשונים של אי ספיקה מיטרלית לא מופיעים תסמינים, למעשה, ממצא בבדיקת אקו לב של דליפה מינימלית או קלה – הינה ממצא שכיח מאד ומצריך מעקב קרדיולוגי בלבד ללא טפול ספציפי. אולם, בשלבים מתקדמים של המחלה, כאשר הדליפה הינה משמעותית יותר, מופיעים תסמינים של אי ספיקת לב כמו חולשה, קוצר נשימה במאמץ ואף יכולים להופיע כאבי חזה במאמץ.
הערכת מטופל החשוד לאי ספיקת המסתם המיטרלי דומה בעיקרה להערכה של כל מטופל עם חשד למחלה מסתמית. כאשר יש חשד לאי ספיקת המסתם המיטרלי, הקרדיולוג מפנה בשלב ראשון לבדיקת אקו לב. בדיקה זו מאפשרת להעריך האם קיימת דליפה במסתם ומה חומרתה. בדיקה זו נותנת מידע חשוב נוסף מבחינת גודל הלב ותפקודו, ותפקוד המסתמים האחרים. ישנם מצבים שבהם בדיקת אקו לב רגילה אינה נותנת מידע מדוייק המאפשר להעריך את חומרת ההיצרות. במצבים שכאלו יש צורך להשתמש בבדיקות מתקדמות יותר כגון, אקו לב דרך הוושט.
בשלבים מוקדמים של אי ספיקת המסתם ניתן להסתפק במעקב קרדיולוגי ובדיקות אקו תקופתיות בשילוב עם טפול תרופתי מתאים שיכול להאט את קצב התקדמות המחלה. אך יש חשיבות רבה שהמעקב והטיפול בשלב זה יתבצע על ידי קרדיולוג המיומן בהערכה וטפול במחלות מסתמי הלב. צוות הקרדיולוגים בקרדיו-טים כולל בתוכו מומחים מתחומים שונים של מחלות הלב, וגם מומחים למחלות מסתמים היכולים לאבחן ולעקוב אחר התפתחות המחלה בצורה מבוקרת מאחר ויש חשיבות רבה בהחלטה מתי יש להתקדם לטפולים דפניטיביים יותר במסתם. מצד אחד, אין הצדקה לבצע התערבות במסתם בשלב מוקדם מדי, אך מצד שני, יש להקפיד שלא יגרם נזק בלתי הפיך ללב ולהפנות את המטופל להתערבות בשלב המתאים.
בשלבים מתקדמים של אי ספיקת המסתם המיטרלי יש צורך בהתערבות במסתם עצמו אך אופי הטיפול נקבע על ידי מנגנון הפגיעה – ראשוני עם פגם במנגנון המסתם המיטרלי עצמו או שניוני משנית לבעיה בחדר השמאלי. אפשרות טיפולית אחת הינה תיקון ניתוחי של המסתם הדולף, אולם תיקון שכזה חייב להתבצע על ידי מנתח לב בעל נסיון רב בגישה זו. אפשרות טפולית אחרת הינה החלפת המסתם. באופן כללי, בפעולה זו מתבצעת פתיחה של בית החזה, חיבור הלב למכונת לב ראה, עצירת פעולת הלב על מנת לכרות את המסתם הפגום ולהשתיל במקומו מסתם תותב. קיימים שני סוגים של מסתמים תותבים, מסתם מכאני העשוי מטיטניום וסגסוגת פחם. יתרונו היא העובדה כי מסתם זה מחזיק מעמד שנים רבות ויכול להחזיק מעמד לשארית חיי המטופל. חסרונו העיקרי הינו הצורך בטפול אנטיקואגולנטי (תרופות "מדללות דם" כדוגמת הקומדין). קיימים גם מסתמים "ביולוגיים" שמקורם מחיה ובמקרים מסוימים ניתן להשתמש במסתם אחר של לב החולה (הומוגראפט). יתרונם הגדול של המסתמים הביולוגיים הינה העובדה כי אין צורך בנטילת טפול אנטיקואגולנטי ממושך. חסרונם, קשור בכך שאורך חיי המסתם הביולוגי קצר משמעותית מזה של המסתם המכאני, ועל קיימת נטייה שלא להשתמש במסתמים ביולוגים במטופלים צעירים.
כיום נמצאים בפיתוח מתקדם פתרונות חדשניים לתיקון ואף להחלפה של מסתם מיטרלי דולף בפעולה זעיר-פולשנית וללא צורך במכונת לב ריאה. אך פעולות אלה נמצאות בשלבים ראשונים של הערכה קלינית בבני אדם וצפוי כי יעברו עוד מספר שנים עד שהם יכנסו ל"ארסנל" הטיפולים העומד לרשות הקרדיולוג.
